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23.03.2020 - von David L. Katz
Rohübersetzung des Beitrags von David L. Katz (Spezialist für Präventivmedizin und öffentliche Gesundheit, Präsident der True Health Initiative und Gründungsdirektor des Yale-Griffin Prevention Research Center der Yale University) aus der New York Times vom 20.3.2020. Möglicherweise gibt es gezieltere Möglichkeiten, um die Pandemie zu bekämpfen. Wir unterscheiden routinemäßig zwischen zwei Arten von Militäraktionen: dem unvermeidlichen Gemetzel und dem Kollateralschaden diffuser Feindseligkeiten und der Präzision eines „chirurgischen Streiks“, der methodisch auf die Ursachen unserer besonderen Gefahr abzielt. Letzteres minimiert, wenn es gut ausgeführt wird, Ressourcen und unbeabsichtigte Konsequenzen gleichermaßen.
Während wir gegen die Coronavirus-Pandemie kämpfen und die Staatsoberhäupter erklären,dass wir uns mit dieser Ansteckung „im Krieg“ befinden, gilt dieselbe Dichotomie. Dies kann ein offener Krieg sein, mit all den Folgen, die darauf hindeuten, oder es könnte etwas chirurgischeres sein. Die Vereinigten Staaten und ein Großteil der Welt haben sich bisher für Ersteres entschieden. Ich schreibe jetzt mit einem Gefühl der Dringlichkeit, um sicherzustellen, dass wir den chirurgischen Ansatz berücksichtigen, solange noch Zeit ist.
Ausbrüche sind in der Regel isoliert, wenn sich Krankheitserreger durch Wasser oder Nahrung bewegen, und von größerem Umfang, wenn sie sich mit weit verbreiteten Vektoren wie Flöhen, Mücken oder der Luft selbst fortbewegen. Wie die Coronavirus-Pandemie wurde die berüchtigte Grippepandemie von 1918 durch Viruspartikel verursacht, die durch Husten und Niesen übertragen wurden.
Pandemien treten auf, wenn eine gesamte Bevölkerung für einen bestimmten Krankheitserreger anfällig - d.h. nicht immun - ist, und der sich effizient ausbreiten kann. Immunität tritt auf, wenn unser Immunsystem auf natürliche Weise oder infolge eines Impfstoffs Antikörper gegen einen Keim entwickelt hat und bei erneuter Exposition vollständig vorbereitet ist. Die Reaktion des Immunsystems ist so robust, dass der eindringende Keim ausgerottet wird, bevor sich eine symptomatische Erkrankung entwickeln kann.
Wichtig ist, dass diese robuste Immunantwort auch die Übertragung verhindert. Wenn ein Keim Ihren Körper nicht festhalten kann, dient Ihr Körper nicht mehr als Vektor, um ihn an den nächsten potenziellen Wirt weiterzuleiten. Dies gilt auch dann, wenn diese nächste Person noch nicht immun ist. Wenn genug von uns solche „Sackgassen“ für die Übertragung von Viren darstellen, wird die Ausbreitung in der Bevölkerung abgestumpft und schließlich beendet. Dies nennt man Herdenimmunität.
Was wir bisher über das Coronavirus wissen, macht es zu einem einzigartigen Fall für die mögliche Anwendung eines Ansatzes der „Herdenimmunität“, einer Strategie, die in den Niederlanden als wünschenswerte Nebenwirkung angesehen und im VereinigtenKönigreich kurz betrachtet wird. Die Daten aus Südkorea, wo die Verfolgung des Coronavirus bei weitem die bisher beste war, zeigen, dass 99 Prozent der aktiven Fälle in der Allgemeinbevölkerung „mild“ sind und keine spezifische medizinische Behandlung erfordern. Der geringe Prozentsatz der Fälle, in denen solche Dienstleistungen erforderlich sind, konzentriert sich stark auf Personen ab 60 Jahren und darüber hinaus auf ältere Menschen.
Wenn andere Dinge gleich sind, erscheinen Personen über 70 Jahren mit dem dreifachen Sterblichkeitsrisiko wie Personen über 60 bis 69 Jahren und Personen über 80 Jahren mit fast dem doppelten Sterblichkeitsrisiko der Personen über 70 bis79 Jahren.
Diese Schlussfolgerungen werden durch die Daten aus Wuhan, China, bestätigt, die eine höhere Sterblichkeitsrate, aber eine nahezu identische Verteilung zeigen. Die höhere Sterblichkeitsrate in China mag real sein, ist aber möglicherweise das Ergebnis weniger verbreiteter Tests. Südkorea begann sofort und in einzigartiger Weise, die scheinbar gesunde Bevölkerung insgesamt zu testen, und stellte fest, dass die milden und asymptomatischen Fälle von Covid-19, in anderen Ländern übersehen.
Die Erfahrung des Kreuzfahrtschiffes Diamond Princess, das eine geschlossene, ältere Bevölkerung beherbergt, beweist dies. Die Sterblichkeitsrate unter dieser Insel- und gleichmäßig exponierten Bevölkerung beträgt ungefähr 1 Prozent. Bisher haben wir in den USA weniger als 200 Todesfälle durch das Coronavirus - ein kleiner Datensatz, aus dem große Schlussfolgerungen gezogen werden können. Dennoch stimmt es vollständig mit den Daten aus anderen Ländern überein. DieTodesfälle wurden hauptsächlichbei älteren Menschen, bei Personen mit signifikanten chronischen Krankheiten wie Diabetes und Herzerkrankungen sowie bei Personen in beiden Gruppen festgestellt.
Dies gilt nicht für infektiöse Geißeln wie Influenza. Die Grippe trifft ältere Menschen und chronisch Kranke, tötet aber auch Kinder. Der Versuch, eine Herdenimmunität unter denjenigen zu schaffen, die sich am wahrscheinlichsten von einer Infektion erholen und gleichzeitig Jung und Alt isolieren, ist, gelinde gesagt, entmutigend. Wie kann man zulassen,dass sich Exposition und Immunität bei Eltern entwickeln, ohne ihre kleinen Kinder zu exponieren?
Die Häufung von Komplikationen und Todesfällen durch Covid-19 bei älteren und chronisch kranken, aber nicht bei Kindern (es gab nur sehr seltene Todesfälle bei Kindern) legt nahe, dass wir die entscheidenden Ziele der sozialen Distanzierung erreichen könnten - Leben retten und unsere nicht überwältiges medizinisches System - durch bevorzugten Schutz der medizinisch Gebrechlichen und der über 60-Jährigen und insbesondere der über 70- und 80-Jährigen vor Exposition. Warum ist das wichtig?
Ich bin zutiefst besorgt darüber, dass die sozialen, wirtschaftlichen und gesundheitlichen Folgen dieses nahezu vollständigen Zusammenbruchs des normalen Lebens - Schulen und Unternehmen geschlossen, Versammlungen verboten - lang anhaltend und katastrophal sein werden, möglicherweise schwerwiegender als die direkte Verbreitung des Virus selbst. DerAktienmarkt wird sich mit der Zeit erholen, aber viele Unternehmen werden es nie tun. Die Arbeitslosigkeit, Verarmung und Verzweiflung, die sich wahrscheinlich ergeben werden, werden Geißeln der öffentlichen Gesundheit erster Ordnung sein.
Schlimmer noch, ich befürchte, dass unsere Bemühungen wenig zur Eindämmung des Virus beitragen werden, da wir ein ressourcenbeschränktes, fragmentiertes und ständig unterfinanziertes öffentliches Gesundheitssystem haben. Solche begrenzten Ressourcen so weit, so flach und so willkürlich zu verteilen, ist eine Formel für das Scheitern. Wie sicher sind Sie, wie Sie Ihre am stärksten gefährdeten Angehörigen am besten schützen können? Wie schnell können Sie getestet werden? Wir haben es bereits versäumt, so entschlossen wie China oder Südkorea zu reagieren, und es fehlen uns die Mittel, um wie in Singapur zu reagieren.Wir folgen Italiens Gefahr, unser medizinisches System zweimal überfordert zu sehen: Erstens, wenn Menschen sich beeilen, auf das Coronavirus getestet zu werden, und erneut, wenn die besonders gefährdeten Personen einer schweren Infektion erliegen und Krankenhausbetten benötigen.
Ja, an immer mehr Orten beschränken wir Versammlungen einheitlich, eine Taktik, die ich als„horizontales Verbot“ bezeichne - wenn Eindämmungsrichtlinien auf die gesamte Bevölkerung angewendet werden, ohne das Risiko einer schweren Infektion zu berücksichtigen. Da die Belegschaft jedoch massenhaft entlassen wird (unsere Familie hat aus diesem Grund bereits ein erwachsenes Kind zu Hause) und die Colleges geschlossen sind (aus diesem Grund haben wir zwei weitere junge Erwachsene zu Hause), werden junge Menschen mit unbestimmtem Infektionsstatus entsandt in die Heimat, um sich mit ihren Familien im ganzen Land zusammen zu tun.Und weil wir keine umfassenden Tests haben, tragen sie das Virus möglicherweise und übertragen es an ihre 50-jährigen Eltern und 70- oder 80-jährigen Großeltern.
Wenn es klare Richtlinien für das Verhalten in Familien gibt - was ich als „vertikales Verbot“ bezeichne - habe ich sie nicht gesehen. Dies ist der Kollateralschaden dieser diffusen Form der Kriegsführung, der darauf abzielt, die Epidemiekurve im Allgemeinen abzuflachen, anstatt die besonders gefährdeten Personen bevorzugt zu schützen. Ich glaube, wir bekämpfen die Ansteckung möglicherweise ineffektiv, selbst wenn wir einen wirtschaftlichen Zusammenbruch verursachen.
Bei diesem Ansatz gibt es eine andere und viel übersehene Haftung. Wenn es uns gelingt, die Ausbreitung des Coronavirus vom Strom zum Rinnsal zu verlangsamen, wann endet dann die gesellschaftsweite Störung?
- Wann können gesunde Kinder und jüngere Lehrer sicher zur Schule zurückkehren, geschweige denn ältere Lehrer und Lehrer mit chronischen Krankheiten?
- Wann ist es für die Belegschaft sicher, den Arbeitsplatz neu zu bevölkern, da einige der Risikogruppe für schwere Infektionen angehören?
- Wann wäre es sicher, Angehörige in Pflegeheimen oder Krankenhäusern zu besuchen?
Wann könnten Großeltern ihre Enkel wieder abholen?
Es gibt viele mögliche Antworten, aber die wahrscheinlichste ist: Wir wissen es einfach nicht.Wir könnten warten, bis es eine wirksame Behandlung gibt, einen Impfstoff oder bis die Übertragungsraten auf nicht nachweisbare Werte fallen. Aber was ist, wenn diese ein Jahr oder länger entfernt sind?Dann leiden wir unter dem vollen Ausmaß der gesellschaftlichen Störung die das Virus in all diesen Monaten verursachen könnte.
Die Kosten, nicht nur in Geld, sind erstaunlich zu betrachten. Was ist die Alternative? Nun, wir könnten unsere Ressourcen darauf konzentrieren, alle Personen, auf die die Daten hinweisen, in jeder Hinsicht zu testen und zu schützen, die besonders anfällig für schwere Infektionen sind: ältere Menschen, Menschen mit chronischen Krankheiten und immunologisch beeinträchtigte Personen. Diejenigen, die positiv getestet werden, könnten die ersten sein, die die ersten zugelassenen Virostatika erhalten. Die Mehrheit, die negativ getestet wird, könnte von jeder Ressource profitieren, die wir haben, um sie vor Exposition zu schützen.
Zwar ist die Sterblichkeit in ausgewählten Gruppen stark konzentriert, hört aber dort nicht auf. Es gibt ergreifende, herzzerreißende Geschichten über schwere Infektionen und den Tod von Covid-19 bei jüngeren Menschen aus Gründen, die wir nicht kennen. Wenn wir im Laufe der Zeit feststellen würden, dass auch jüngere Menschen besonders anfällig für das Virus sind, könnten wir die Risikokategorie erweitern und den Schutz auf sie ausweiten. Wir haben bereits viele der besonders gefährdeten Personen identifiziert. Eine detaillierte Liste von Kriterien könnte von den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten erstellt, täglich aktualisiert und an Angehörige der Gesundheitsberufe und die Öffentlichkeit verteilt werden.
Die gefährdete Bevölkerung unterliegt bereits dem Schutz unserer derzeitigenPolitik: soziale Distanzierung, medizinische Versorgung bei Fieber oder Husten. Es gibt jedoch einige Hauptprobleme bei der Zusammenfassung der besonders gefährdeten Personen innerhalb der Richtlinien, die jetzt für alle gelten.
- Erstens wird das medizinische System von denjenigen in der Gruppe mit geringerem Risiko überfordert, die nach seinen Ressourcen suchen, was seine Fähigkeit einschränkt, sie an diejenigen zu richten, die sie am dringendsten benötigen. - Zweitens sind Angehörige der Gesundheitsberufe nicht nur mit Arbeitsanforderungen, sondern auch mit familiären Anforderungen belastet, da Schulen, Hochschulen und Unternehmen geschlossen sind.
- Drittens, wenn alle nach Hause geschickt werden, um sich zusammenzuschließen, vermischt sich die Vermischung über Generationen hinweg, wodurch die Schwächsten entlarvt werden. Da das Virus in den USA bereits weit verbreitet ist und viele Fälle unentdeckt bleiben, ist dies so, als würden unzählige brennende Streichhölzer in kleine Zunderflecken geschickt.
Im Moment ist es schwieriger und nicht einfacher, die besonders gefährdeten Personen von allen anderen - einschließlich Mitgliedern ihrer eigenen Familie - isoliert zu halten, die möglicherweise dem Virus ausgesetzt waren. Wenn wir uns auf die besonders gefährdeten Personen konzentrieren würden, gäbe es Ressourcen, um sie zu Hause zu halten, ihnen die erforderlichen Dienste und Coronavirus-Tests bereitzustellen und unser medizinisches System auf ihre frühzeitige Versorgung hinzuweisen. Ich würde proaktive statt reaktive Tests in dieser Gruppe und den frühen Einsatz der vielversprechendsten antiviralen Medikamente bevorzugen. Dies kann unter den derzeitigen Richtlinien nicht erreicht werden, da wir unsere relativ wenigen Testkits auf die gesamte Bevölkerung verteilen, was umso ängstlicher ist, als die Gesellschaft geschlossen hat.
Diese Konzentration auf einen viel kleineren Teil der Bevölkerung würde es dem größten Teilder Gesellschaft ermöglichen, wie gewohnt zum Leben zurückzukehren und möglicherweise den Zusammenbruch großer Teile der Wirtschaft zu verhindern. Gesunde Kinder könnten zur Schule zurückkehren und gesunde Erwachsene könnten wieder arbeiten.Theater und Restaurants könnten wieder eröffnet werden, obwohl es ratsam sein könnte, sehr große gesellschaftliche Zusammenkünfte wie Sportveranstaltungen und Konzerte im Stadion zu vermeiden.
Solange wir die wirklich Verletzlichen beschützten, konnte die Gesellschaft wieder beruhigt werden. Ebenso wichtig ist, dass die Gesellschaft als Ganzes eine natürliche Herdenimmunität gegen das Virus entwickeln kann. Die überwiegende Mehrheit der Menschen würde leichte Coronavirus-Infektionen entwickeln, während sich die medizinischen Ressourcen auf diejenigen konzentrieren könnten, die schwer krank wurden. Sobald die breitere Bevölkerung exponiert war und sich bei einer Infektion erholt und eine natürliche Immunität erlangt hätte, würde das Risiko für die am stärksten gefährdeten Personen dramatisch sinken. Ein Dreh- und Angelpunkt vom Versuch, alle Menschen zu schützen, bis zur Konzentration auf die Schwächsten bleibt durchaus plausibel.
Mit jedem Tag wird es jedoch schwieriger. Der Weg,auf dem wir uns befinden, kann zu einer unkontrollierten Ansteckung mit Viren und zu monumentalen Kollateralschäden für unsere Gesellschaft und Wirtschaft führen.Ein chirurgischerer Ansatz ist das, was wir brauchen. NewYork Times – 20.3.2020
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