Krankenkassen müssen zügig über Anträge entscheiden ( max.3-5 Wochen)

Foto: H.S.

26.05.2020

Das Bundessozialgericht urteilt über die Erstattung der Kosten für selbst
beschaffte Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung.
Nach Paragraph §13 Abs. 3 a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch hat die Krankenkasse über
einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach
Eintragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, zum Beispiel
des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Eingang zu entscheiden. Eine erforderliche Stellungnahme hat die
Krankenkasse unverzüglich einzuholen.

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten
unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines
hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen
sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, sind die Krankenkassen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zu Grunde. Der bei der beklagten Krankenkasse
versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit
dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer
Gangstörung bei multipler Sklerose zugelassen. Der Kläger leidet jedoch an einer
anderen Krankheit. Die Krankenkasse lehnte den Antrag erst nach Ablauf der
maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft,
sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf Kassenrezept.
Die Vorinstanzen haben die Krankenkasse verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher
Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen.

Das Bundessozialgericht hat das Urteil des Landessozialgerichtes aufgehoben, weil sich
allein aus der Fiktion kein Sachleistungsanspruch ergibt, und die Sache an das
Landessozialgericht zurückverwiesen. Es bleibt nur ein möglicher Anspruch nach dem vom
Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen. Dazu hat das Landessozialgericht aber
bisher keine Feststellungen getroffen.

Quelle: Pressemitteilung des Bundessozialgerichtes vom 26.05.2020